Ledningssystem - Management System

I Kommissionens förordning (EU) nr 965/2012 (EASA AIR Operations) ORO.GEN.200, framgår att varje organisation ska ha ett ledningssystem - Management system.

I Kommissionens förordning (EU) nr 376/2014 framgår hur inrapportering, analys och uppföljning av händelser (occurences) regleras och kraven som ställs för att skydda den informations som rapporteras in.

 

Ett ledningssystem ska vara uppbyggt så att man sätter upp mål, planerar för hur målen ska uppnås och sedan mäter utfallet. Det förväntas vara kulturen och sättet man arbetar på; det "sitter i väggarna". Ledningssystemet tittar bortanför enbart regeluppfyllnad mot ett systematiskt tillvägagångssätt med kontinuerliga förbättringar där potentiella flygsäkerhetsrisker identifieras och omhändertas för att stanna på en acceptabel nivå.

Flygsäkerhet (Safety), behandlas på samma sätt som ekonomin i en organisation; med budget, avstämningar, resultatindikatorer och kontinuerlig övervakning, vilket möjliggör ett effektivt beslutsfattande.

Det är viktigt att poängtera att ett effektivt ledningssystem (Management System) är anpassat till storleken och komplexiteten hos den operatör som ska använda det. Att t.ex. skriva en lång och komplicerad Safety Management Manual som beskriver ett system man inte kan leva upp till är inget Transportstyrelsen ser som något positivt. Operatören ska beskriva vad de vill göra och hur de tänker göra det, i enlighet med de krav som ställs på er organisation, oavsett om det är en komplex eller icke-komplex organisation. Det är den första stationen på vägen till ett effektivt ledningssystem som personalen förstår och kan bidra till.

Anledningen till att Ledningssystemet som beskrivs i Kommissionens förordning (EU) nr 965/2012 (EASA AIR Operations) ORO.GEN.200, kallas för Management System och inte Safety Management System är pga. att det är en integrering av:
- ICAO Annex 19 som behandlar Safety Management
- Kraven på en operatör vad gäller struktur och Compliance Monitoring.

Nedan är den grundstruktur som ska tillämpas för operatörer. I vissa fall kan operatörer kombinera vissa tjänster. Läs mer om detta samt kompetenskraven för respektive post i ORO.GEN.200. För organisationer som också lyder under Del-CAMO, finns ytterligare krav på Safety och Compliance Monitoring Manager.

 

De benämningar av Key Managers som används ovan är de officiella titlarna som används av Transportstyrelsen och EASA. Det är upp till operatören vilka titlar man använder internt, exempelvis Head of Flight Operations för NPFO och Kvalitetschef för CMM är vanligt förekommande, men vi rekommenderar att man använder de officiella benämningarna för att underlätta kommunikation av och förståelse för ens ledningssystem.

Safety Management System (SMS)

Vad är ett SMS?

Ett SMS är flera definierade processer inom en organisation som skapar ett effektivt och riskbaserat beslutsfattande i vardagen.

Vad fokuserar SMS på?

SMS fokuserar på att fortlöpande förbättra flygsäkerheten i organisationen.

Vilka är nyckelprocesserna i ett SMS?

• Hazard Identification är en metod för att identifiera faror (hazards) som påverkar er organisation.
• Occurence Reporting (händelserapportering) är en process för att samla in data.
• Risk Management är en metod för att utvärdera risker och mitigera dessa.
• Performance Measurement är ett verktyg för att utvärdera om organisationen uppnår sina mål med flygsäkerheten.
• Quality/Safety Assurance är processer som stödjer den fortlöpande förbättringen av flygsäkerheten.

Vilka roller och ansvar finns inom ett SMS?

• Accountable Manager (AM) är högst ansvarig för flygsäkerheten och ska nominera övriga Key Managers, som t.ex. Safety Manager.
• Safety Manager (SM) ska vara i fokus för säkerhetsarbetet och är ansvarig för utvecklingen, administrationen och underhållet av ett effektivt SMS.
• Respektive Nominated Person (NP) ska implementera, underhålla och efterleva SMS-processerna inom sitt område.
• Alla anställda inom organisationen är ansvariga för att identifiera faror (hazards) och rapportera dem.

Läs mer om roller och ansvar i Ledningssystem/SMS i ORO.GEN.200.

Hur kan min organisation dra nytta av ett SMS?

• Möjliggör ett informerat beslutsfattande
• Förbättrar flygsäkerheten genom att reducera risken för en olycka
• Bättre resursallokering som ger ökad effektivitet och reducerade kostnader
• Stärker företagskulturen
• Demonstrerar skälig försiktighet (due diligence)

Vilka nyckelkvaliteter kan man se hos en organisation med ett effektivt SMS?

• Ett åtagande av företagsledningen och ett personligt engagemang från alla anställda att uppnå flygsäkerhetsmålen.
• En tydlig bild av vad SMS:et är och vad det ska åstadkomma.
• En etablerad öppen kommunikation genom hela organisationen som är omfattande, transparent, och om nödvändigt, icke-bestraffande.
• En organisationskultur som ständigt försöker förbättra sig.

Vad är SMS inte?

• Självreglering eller avreglering
• En separat avdelning
• Ett substitut för myndighetstillsyn
• Ett nödvändigt ont

Är mitt SMS en företagshemlighet?

Nej! Att dela med sig av sin kunskap och insamlad data är något hela branschen tjänar på. Samarbete över företagsgränserna är lika viktigt som det nationella och internationella samarbetet. Transportstyrelsen uppmuntrar till samarbete mellan operatörer och speciellt kommunikation där man flyger samma flygplanstyper.

Vilka är komponenterna i ett SMS?

1. Safety Policy and Objectives (policy och mål)
- Management commitment
- Safety accountability and responsibilities
- Appointment of key safety personnel
- coordination of emergency response planning
- SMS documentation

Denna komponent fokuserar på hur varje tjänsteleverantör skapar rätt miljö för en effektiv hantering av flygsäkerheten. Detta inkluderar en Safety Policy med ledningens åtagande för flygsäkerheten och hur den vill uppnå sitt mål. Ledningens engagemang och ledarskap är nyckeln till implementeringen av ett effektivt SMS. Ledningsbeslut och åtgärder ska alltid överensstämma med Safety Policyn.

2. Safety Risk Management (riskhantering)
- Hazard identification
- Safety risk assessment and mitigation

Tjänsteleverantörer bör se till att de hanterar sina risker. Denna process kallas Safety Risk Management och inkluderar identifiering, bedömning och mitigering av risker. Processen identifierar systematiskt faror (hazards) som finns i samband med leverans av produkter och tjänster. Faror kan bero på system som brister i design, funktion, den mänskliga faktorn eller interaktion med andra processer och system. De kan också bero på att befintliga processer eller system inte har anpassats till förändringar i tjänsteleverantörens driftsmiljö. Analys av dessa faktorer kan ofta identifiera potentiella faror.

3. Safety Assurance (försäkran)
- Safety performance monitoring and measurement
- The management of change
- Continous improvement of the SMS

Denna komponent består av processer och aktiviteter för att avgöra om ens SMS fungerar enligt de mål och krav man ställer på det, vilka utvärderas av Safety Performance Indicators (SPI). Detta innebär att man kontinuerligt övervakar dessa processer, samt dess driftsmiljö, för att upptäcka förändringar eller avvikelser som kan medföra risker eller försämring av befintliga riskkontroller.

4. Safety Promotion (främjande)
- Training and education
- Safety communication

Safety Promotion uppmuntrar en positiv säkerhetskultur och hjälper till med att uppnå flygsäkerhetsmålen genom en kombination av teknisk kompetens, utbildning, effektiv kommunikation och informationsutbyte, samt säkerställa att säkerhetshantering främjar säkerhetskulturen i hela organisationen.

Vad är Safety Performance Indicator (SPI) och Safety Performance Target (SPT)?

SMS:ets enda uppgift är att avgöra var man ska sätta in resurser för att omhänderta de risker som finns i ens operation. För att kunna göra det behöver vi ett bra dataunderlag. Därför behöver vi SPI:er.

• Safety performance indicator (SPI) means a parameter used for monitoring and assessing safety performance.
• Safety performance target (SPT) means a planned or intended objective for complying with safety performance indicators over a given period of time.
  (Regulation (EU) 2018/1139 - Basic Regulation, Article 3 - Definitions)
• En Trigger är ett fastställt gränsvärde för en SPI, som när den överträds ger en varning.

Viktigt att tänka på:

• Att följa trenden för en given databaserad SPI över tid är viktigt. Det visar var man är på väg och kan bli grundlag för nya SPI:er.
• SPI:er ska korrelera med relevanta safety objectives - cirkeln ska vara sluten.
• För många SPI:er kan skapa en oöverskådlig situation.
• Alla SPI:er ska registreras och följas upp periodiskt.

Hur mäter man safety performance?

• Safety performance is a service provider's safety achievement as defined by its safety performance targets and safety performance indicators.
  (ICAO Annex 19)

Med andra ord är övervakning och mätning (performance measurement) sättet man verifierar organisationens safety performance och validerar effektiviteten av de kontrollerna (safety risk controls) man använt.
När organisationens safety objectives, SPI:er, SPT:er och triggers har etablerats och fungerar, är det viktigt att ha mekanismer för övervakning och mätning av organisationens safety performance. Att mäta safety performance är en pågående aktivitet. De SPI:er och SPT:er som valts bör regelbundet ses över för att säkerställa deras fortsatta betydelse som indikationer på safety performance. Triggers ger tidiga varningar som gör det möjligt för Key Managers att fatta välgrundade beslut och därmed förbättra safety performance.

Allvarliga händelser är lätta att mäta och får ofta mycket uppmärksamhet. När man mäter safety performance bör man vara försiktig med allt för stort fokus på sådana händelser. Anledningen till detta är att:

• ett lågt antal händelser, med hög negativ konsekvens, kan ge intrycket av att du har ett bra system på plats,
• händelserna uppmärksammas för sent för att kunna agera,
• slutresultatet avslöjar inte några av de systemfaktorer, faror (hazards) eller latenta förhållanden som kan leda till negativa konsekvenser, under samma förutsättningar,
• om motståndskraften i ett system har undergrävts är sådana resultat mer troliga att inträffa av en slump och därför kan dessa resultat dra oberättigad uppmärksamhet till sig och använda onödiga resurser trots att de inte kan säga något om kommande händelser.

Det är däremot mycket viktigt att fastsälla hur trenden ser ut för en SPI. Exempel på detta kan vara:

• En SPI för stabiliserade inflygningar visar att andelen inflygningar som är stabiliserade vid 1000 fot är 99%, vilket överensstämmer med vår SPT för stabiliserade inflygningar som är just 99%. Den siffran är oförändrad över tid men intervallet då dessa inflygningar är stabiliserade har rört sig från 1200-1050 fot till 1050-1001 fot. Trenden är alltså att fler inflygningar är stabiliserade senare. En utredning av detta, med FDM-data från tidigare delar av inflygningen och input från övriga organisationen, kan ge svar på varför detta sker. Slutsatsen kan ge nya förhållningsregler för piloter så att den pågående trenden inte resulterar i att antalet icke-stabiliserade inflygningar ökar och vi missar vår SPT.
• Antalet frivilliga händelserapporter som beskriver handhavandefel vid flygning ökar men FDM-data visar inte på några faktiska händelser som kan kopplas till detta. Att antalet rapporter ökar kan vara positivt om det är följden av att rapportvilligheten har ökat i en organisation som tidigare såg få eller inga frivilliga rapporter alls, men det kan också vara negativt om en utredning t.ex. visar på att piloternas simulatorträning inte uppfyller de krav som ställs.

Hur skapar man en positiv trend?

Som nämnts tidigare gäller det att planera, utföra, kontrollera och agera, dvs:

1. Planera - utföra hazard identification
2. Utföra - utvärdera riskerna och bestäm SPI:er och SPT:er
3. Kontrollera - mät er safety performance, och
4. Agera - utvärdera och förbättra:
   - Utvärdera SPI:er och SPT:er - vilka slutsatser kan vi dra?
   - Information till medarbetare,
   - Utbildning av medarbetare
5. Börja om från början med en proaktiv identifiering av nya hazards, och så vidare.

Vad krävs för att aktivt bidra till flygsäkerheten?

• Aktivt ledarskap - Företagsledningen måste ge en tydlig riktning och stöd genom att kommunicera tydliga mål och uppmuntra bra beteenden.
• Hanterad kompetens - Företagsledningen måste aktivt hantera sina medarbetares kompetens så att de har den kompetens och inställning som krävs.
• Stödjande förmåga - Företagsledningen måste se till att de resurser och understöd som behövs finns på plats.
• Proaktiv kultur (safety culture) - Safety culture är hur flygsäkerhet upplevs, värderas och prioriteras i hela organisationen. Det måste finnas en vilja att ständigt förbättra sig och skapa positiva trender. För att detta ska vara möjligt måste alla ges möjlighet att bidra utan att riskera att bli personligt ansvariga för eventuella negativa konsekvenser som följd av ens agerande. Detta kallas för Just Culture.
• Robust styrningsprocess - Företagsledningen måste ha en robust styrningsprocess som gör att Ledningssystemet fungerar som förväntat.

Vad ska man fokusera på i början?

Om man är bra på Safety Risk Management, har bra och genomtänkta SPI:er som leder till användbara resultat och kan göra en genomtänkt Root Cause Analysis, så har man kommit ganska långt i arbetet mot ett effektivt SMS. Kreativitet uppmanas! I brist på bra data till SPI:er, tex för en liten operatör, kan man också använda sig av extern data från andra flygbolag, Flight Safety Foundation, IATA, Royal Aeronautical Society, EASA-konferanser etc. Flight Data Exchange (IATA - Flight Data Exchange (FDX)), som sköts av IATA, ger möjlighet att jämföra sig med andra operatörer som opererar likadana flygplan över hela världen.

Kunskap och engagemang är det allra viktigaste!

Var kan jag hitta mer information om Ledningssystem och SMS?

Du kan läsa mer om SMS på EASA:s hemsida och i ICAO Safety Management Manual (SMM) 4th edition.

EASA har tagit fram ett Management System Assessment Tool som kan användas vid både implementering och utvärdering av ert SMS.

För frågor om ledningssystem och SMS, kontakta:

Richard Spens Clason
Flyginspektör
Sektionen för flygbolag
Telefon: 010-495 45 97
Mobil: 0706- 721 10 41
E-post: richard.spensclason@transportstyrelsen.se

Magnus Eneqvist
Flyginspektör
Sektionen för flygbolag
Telefon: 010-495 36 67
Mobil: 0709-20 20 21
E-post: magnus.eneqvist@transportstyrelsen.se